Voor de Zorg — Datagedreven Zorg

De digitale zorginstelling als moderne nutsvoorziening

Vrijwel iedereen begrijpt direct wat de gevolgen zijn van een langdurige stroomstoring. Afspraken worden afgezegd, operaties worden uitgesteld, diagnostiek komt stil te liggen, communicatie valt weg, patiënten moeten mogelijk worden overgeplaatst, etcetera.
Daarom investeren zorgorganisaties in noodstroomvoorzieningen, noodprocedures en herstelplannen.

Maar stel uzelf eens een andere vraag:
Wat gebeurt er als het Elektronisch Patiëntendossier drie dagen niet beschikbaar is?
Wat gebeurt er als laboratoriumuitslagen niet meer toegankelijk zijn?
Wat gebeurt er als medewerkers niet meer kunnen inloggen?

Voor veel organisaties zijn de gevolgen tegenwoordig minstens zo groot als bij een stroomstoring.
Dat komt doordat de digitale omgeving de afgelopen jaren is uitgegroeid tot een onmisbare nutsvoorziening.

De stille revolutie in de zorg

Veel bestuurders hebben de digitalisering stap voor stap meegemaakt: een digitaal dossier hier, een digitaal rooster daar, een koppeling met een laboratorium, een patiëntenportaal, een cloudoplossing, een rapportageomgeving.
Geen van die veranderingen leek op zichzelf revolutionair. Gezamenlijk hebben zij echter geleid tot een fundamentele verandering:
Zorgprocessen zijn niet langer ondersteund door ICT, ze zijn afhankelijk geworden van ICT.

Dat verschil lijkt misschien klein, maar is bestuurlijk enorm belangrijk.

Wanneer een ondersteunend systeem uitvalt, ontstaat hinder.

Wanneer een afhankelijk systeem uitvalt, ontstaat een verstoring van de primaire dienstverlening.

Hoe afhankelijk zijn we eigenlijk?

Bestuurders onderschatten soms hoeveel processen tegenwoordig rechtstreeks afhankelijk zijn van digitale systemen. Denk eens aan een gemiddelde werkdag. Een arts raadpleegt dossiers. Een verpleegkundige registreert observaties. Een apotheek verstrekt medicatie. Een laboratorium levert uitslagen. Een medewerker roostert personeel in. Een manager bekijkt stuurinformatie. Een patiënt gebruikt een portaal. Een leverancier levert ondersteuning op afstand.

Al deze activiteiten zijn verbonden met applicaties, koppelingen, netwerken, accounts en leveranciers.
Wanneer één onderdeel uitvalt, kan dat gevolgen hebben voor tientallen andere processen.

Dat noemen we de digitale keten.

Een patiënt of cliënt ziet geen systemen

Mensen die zorg krijgen of zoeken denken niet in systemen. Men verwacht simpelweg:

veilige zorg
juiste informatie
tijdige behandeling
betrouwbare communicatie

Wanneer een systeem uitvalt, ervaart de patiënt dat als een probleem van de zorgorganisatie. Niet als een ICT-probleem. Ook al kan de 'schuld' gemakkelijk bij ICT worden neergelegd, de bestuurders zijn en blijven uiteindelijk verantwoordelijk voor de gevolgen, ongeacht of de oorzaak technisch, organisatorisch of extern is.

De verborgen afhankelijkheden

De meeste organisaties zijn heel goed op de hoogte van hun belangrijkste applicaties. Veel minder organisaties kennen hun belangrijkste afhankelijkheden. Stel het EPD/ECD blijft beschikbaar maar één van de onderstaande onderdelen valt uit:

het identiteitsbeheer
het netwerk
de internetverbinding
de e-mailvoorziening
een koppeling met een laboratorium
een berichtenplatform
een cloudleverancier
een leverancier van medische apparatuur

Vaak blijkt dan dat kritieke processen alsnog niet meer, of niet betrouwbaar meer, functioneren. De technische storing bevindt zich dan misschien op één plek. De operationele gevolgen kunnen zich overal voordoen.

Het risico zit vaak buiten de eigen organisatie

Vroeger draaiden veel systemen binnen de muren van de eigen organisatie. Dit is bekend als het zogenaamde 'kasteel-principe'. Binnen de grote sterke buitenmuren wal alles vrij toegankelijk. Dat is tegenwoordig wel anders. Vrijwel iedere zorginstelling werkt samen met:

cloudleveranciers
softwareleveranciers
integratiepartijen
datacenters
telecomproviders
externe beheerders
leveranciers van medische technologie
(zorg)ketenpartners

Een moderne zorgorganisatie maakt daardoor deel uit van een digitaal ecosysteem. Dat biedt voordelen:

schaalbaarheid
innovatie
lagere beheerlast
betere samenwerking
verminderen van (menselijke) fouten bij geautomatiseerde informatieuitwisseling

Maar het vergroot ook de afhankelijkheid. Daarom wordt leveranciersmanagement steeds meer een bestuursvraagstuk.
Niet omdat leveranciers of ketenpartners onbetrouwbaar zijn. Maar omdat de zorgverlening steeds afhankelijker wordt van hun dienstverlening.

De les van iedere crisis

Wanneer organisaties worden getroffen door een grote verstoring, blijkt vaak hetzelfde patroon.
De storing zelf is zelden het grootste probleem.
Het grootste probleem is de onverwachte impact.
Men ontdekt bijvoorbeeld dat één leverancier cruciaal blijkt of dat niemand weet wie eigenaar is van een proces. Ook kan het herstel langer duren dan ingeschat, zijn noodprocedures onvoldoende bekend of is communicatie onvoldoende voorbereidt.

Dit kwam naar voren tijdens een oefening over digitale verstoringen in de zorg. Belangrijke leerpunten betroffen continuïteitsscenario's, eigenaarschap, monitoring, verantwoordelijkheden, mandaat en geoefende procedures.

Opvallend genoeg zijn dat vrijwel allemaal bestuurlijke vraagstukken.

Waarom beschikbaarheid belangrijker wordt

Traditioneel lag de nadruk binnen informatiebeveiliging vaak op vertrouwelijkheid.
- Wie mag gegevens zien?
- Wie heeft toegang?
- Hoe voorkomen we dat informatie uitlekt?
Die onderwerpen blijven belangrijk. Maar voor bestuurders wordt een andere vraag steeds prominenter:

Kunnen wij onze zorg blijven leveren?

Beschikbaarheid staat daarom steeds hoger op de agenda.

Een organisatie die haar gegevens perfect beschermt maar geen zorg meer kan leveren door systeemuitval heeft alsnog een ernstig probleem. In de zorg zijn drie aspecten belangrijk: Beschikbaarheid, Integriteit en Vertrouwelijkheid (BIV):

Beschikbaarheid
Gegevens moeten beschikbaar zijn wanneer zorgprofessionals ze nodig hebben.
Integriteit
Gegevens moeten juist en volledig zijn.
Vertrouwelijkheid
Onbevoegden mogen gegevens niet zien.

NEN 7510 noemt deze drie principes expliciet als fundament van informatiebeveiliging. Het managementsysteem moet de beschikbaarheid, integriteit en vertrouwelijkheid van informatie waarborgen via risicomanagement en passende beheersmaatregelen zoals BIV-classificatie van informatie en systemen.

Wat bestuurders zouden moeten weten

Bestuurders hoeven niet te begrijpen hoe een netwerkinfrastructuur technisch werkt. Zij moeten wel begrijpen welke digitale voorzieningen bedrijfskritisch zijn.
Dat begint met enkele eenvoudige vragen.
Welke systemen zijn onmisbaar? Welke systemen mogen vandaag eigenlijk niet uitvallen?
Hoe lang kunnen we zonder? Minuten? Uren? dagen?
Is dit vastgelegd en gedeeld? Of is dit vooral gebaseerd op aannames?
Zijn herstelprocedures getest? Niet op papier maar echt in de praktijk?
Welke leveranciers zijn kritisch voor onze continuïteit? En wat gebeurt er als zij niet leveren?
Weet iedereen wat zijn rol is tijdens een verstoring? Of ontdekken we dat pas wanneer het misgaat?

Van ICT-landschap naar zorglandschap

Een veelgemaakte fout is dat organisaties hun digitale omgeving uitsluitend technisch beschrijven. Bijvoorbeeld:

Servers		Cloudplatformen
Netwerken		Desktops
Applicaties		Websites

Dat is waardevolle informatie voor specialisten maar voor bestuurders is een andere weergave vaak veel nuttiger.
De vraag is niet: "Welke systemen hebben wij?"
Maar: "Van welke systemen zijn onze zorgprocessen afhankelijk?"

Denk bijvoorbeeld aan:

Zorgproces	Kritieke afhankelijkheid
Medicatieverstrekking	EPD/ECD, medicatiesysteem, authenticatie
Diagnostiek	Laboratoriumsysteem, koppelingen
Spoedzorg	EPD/ECD, communicatieplatform, netwerk
Planning	Roostersysteem, HR-systeem, wachtrijbeheer
Declaratie	EPD/ECD, financiële systemen, gegevensuitwisseling

Dat maakt de impact van verstoringen direct zichtbaar.

Digitale weerbaarheid is eigenlijk continuïteitsmanagement

Veel bestuurders zien cybersecurity nog als een specialistisch onderwerp.
In werkelijkheid lijkt het steeds meer op traditioneel continuïteitsmanagement.
De kernvraag is: Hoe zorgen we ervoor dat we zorg kunnen blijven leveren onder moeilijke omstandigheden?
Dat kan gaan om een:

cyberaanval
menselijke fout
cloudstoring
defect systeem
falende leverancier
fysieke calamiteit

De oorzaak kan verschillen maar de bestuurlijke uitdaging blijft gelijk.

De belangrijkste bestuursvraag

Bestuurders vragen vaak: "Zijn wij voldoende beveiligd?"
Dat is begrijpelijk, maar niet de meest relevante vraag.
De betere vraag is: "Welke digitale voorzieningen zijn essentieel voor onze zorgverlening en hoe zeker weten wij dat die beschikbaar blijven?"
Die vraag leidt automatisch naar:

risico's
leveranciers
herstel
continuïteit
investeringen
governance

Precies de onderwerpen waarop bestuurders daadwerkelijk kunnen sturen.

Conclusie

De moderne zorgorganisatie is in hoge mate afhankelijk van digitale voorzieningen:
EPD's, laboratoriumsystemen, identiteitsplatformen, cloudomgevingen en leveranciers zijn net zo belangrijk geworden als gebouwen, medische apparatuur en nutsvoorzieningen.
Dat maakt digitale weerbaarheid geen technisch onderwerp meer. Het is een vraagstuk van continuïteit, patiëntveiligheid en bestuurlijke beheersing.

Bestuurders hoeven niet te weten hoe systemen werken.
Ze moeten wel weten hoe afhankelijk de organisatie ervan is.
Want pas wanneer die afhankelijkheid zichtbaar wordt, ontstaat echte grip.

Digitale weerbaarheid in de zorg - deel 4

In de eerste drie artikelen hebben we gezien:

waarom informatiebeveiliging een bestuursvraagstuk is
waarom technologie alleen niet voldoende is
waarom digitale voorzieningen essentieel zijn voor de zorg

In het volgende artikel beantwoorden we een vraag die veel bestuurders stellen:

Wat is een ISMS eigenlijk, en waarom wordt er tijdens audits, NEN7510-certificeringen en toezicht zoveel waarde aan gehecht?

We laten zien dat een ISMS geen verzameling beleidsdocumenten is, maar het stuurmechanisme waarmee bestuurders grip houden op digitale risico's.

Digitale weerbaarheid in de zorg - deel 3